SDM：がん検診への応用

3. USPSTFにおけるSDM

USPSTFは予防対策におけるSDMの進め方として、系統的に5段階のアプローチ「5A Framework」を勧めている（表 5）¹⁾。評価（ASSESS)の段階で、患者（受診者）の要望を確認した上で、助言（ADVISE)で科学的根拠に基づく推奨グレードAとBに相当する予防対策を勧め、代替案を提示しつつ、利益・不利益、科学的根拠の不確実性などの情報を提供する。同意（AGREE）を経て、支援（ASSIST）を行う。さらには、調整（ARRANGE）の段階で経過観察し、次のアクションにつなげるという方法である。同法は行動変容のカウンセリングに応用されている²⁾。

USPSTFは、科学的根拠に基づき推奨グレードを設定しているが、患者（受診者）自身の価値観（value/preference）に基づく選択を重視している¹⁾。推奨グレードは科学的根拠を示すだけではなく、各グレードに応じた情報提供を行い、患者（受診者）の価値観を尊重し選択できるよう支援することを勧めている。最近ではSDMの考え方をより反映し、ガイドラインの推奨グレードによりSDMの対象、情報提供の内容や提示方法を提案している（表 6）³⁾。推奨のグレードにかかわらず、すべての検診方法の選択にはSDMが必要となる。ただし、グレードごとに提供する情報は異なっている（表 7）。推奨グレードAでは検診方法の基本的な情報に限定されるが、推奨グレードBやCでは利益・不利益を具体的に示すことで、患者（受診者）がより具体的に検討できるような形で情報が提供されている。推奨グレードDやIステートメントなど現状では実施できない方法については、積極的なSDMではなく、必要に応じて議論ができるように準備することを提案している。一方、科学的根拠が明確であり、多くの人が受けるべき推奨グレードAとBについては、対象となる方法の利益・不利益、他の選択肢を伝えるとともに、患者（受診者）の理解度や価値観の確認が必要としている。SDMは選択肢が複数存在する場合に限定して行われるわけではなく、推奨される方法の利益・不利益を正しく伝え、判断を支援することにある。選択肢には「受診しない」という判断も含まれることから、基本的に選択肢のない推奨は存在しない。受診をためらう場合には、理解度を確かめた上で議論の期間を設けることが追加されている。最も対応が問題となるのは、一部の対象者に条件付きで推奨するグレードCである。推奨グレードCは利益・不利益の差が小さいことから対象が限定され、選択する・しないの両者が存在する。その最たる例がPSA検診であり、その場合には、検診の利益・不利益バランスを定量的に評価できるファクトシートが用いられる。

表5. 5A Framework

表6. USPSTFにおける推奨グレード別SDM³⁾

表7. 推奨グレード別情報比較